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熱中症予防 〜適切な飲料水の使い分け〜  第3回MFMC 2021/10/10 MFA医科学委員会 藤川 祐基 画像：Unsplashより   

Menu 1. 熱中症とは 2. 予防法  画像：Unsplashより   

1. 熱中症とは  画像：Unsplashより  3   

熱中症とは  ・暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称。  ・日本における熱中症死亡者の約8割が65歳以上の高齢者であり、半数以上が自宅で発生している。  ・スポーツにおける熱中症の約3割は2時間を超える練習で発症し、 さらにその3分の1は医療従事者が発症現場に不在の時に起こっていた。  Kerr ZY, et al. Am J Prev Med. 2013  厚生労働省 熱中症予防のための情報・資料サイトより  4   

熱中症分類 暑熱環境に居る、あるいは居た後の体調不良はすべて熱中症の可能性がある 熱中症診療ガイドライン2015, 日本救急医学会  分類 Ⅰ度  症状 めまい・失神 筋肉痛・筋肉の硬直 手足のしびれ・気分の不快  症状から見た診断 熱失神  対応 現場にて対処可能  熱けいれん 速やかに医療機関へ受診  Ⅱ度  頭痛・吐き気・嘔吐・虚脱感  熱疲労  (Ⅱ度の症状に加え)  Ⅲ度  意識障害・けいれん・手足の運動障害 熱射病 高体温 肝機能異常・腎機能障害・血液凝固障害  採血、医療者による判断により入院 (場合により集中治療)が必要  表：熱中症診療ガイドライン2015, 日本救急医学会 より引用改変  5   

Ⅰ度熱中症  現場  にて 対処  可能  ・体温上昇なし。 ・意識は清明 ・以下の3つの条件が揃った時に起こる a. 運動による筋肉(神経筋) の疲労 b. 大量の汗や尿による水分の喪失(＝脱水) c. 大量の汗による塩分や電解質の損失 ・徐々に改善している場合には現場での応急処置と見守りで良い。 →改善が見られたりしない場合にはすぐに病院へ搬送する。 6   

Ⅱ度熱中症  速や  かに 医療  機関 受診  ・体温上昇あり→体温調節機能は維持され、深部体温は40℃以下にとどまる。 ・著明な発汗によって脱水が進行する。 →電解質異常、末梢血管拡張が起こる。 →循環不全症状、神経学的兆候が現れる。 (中枢神経症状(昏睡や全身けいれん)や肝腎機能障害、血液凝固異常は認めない) ・適切に対処すれば全く問題はないが、少しでも応急処置や対応が遅れてしまうと、 症状がどんどん悪化し、Ⅲ度熱中症になってしまう可能性がある。 ・病院への搬送が必要。 熱中症診療ガイドライン2015, 日本救急医学会  7   

Ⅲ度熱中症  入院  加療 が  必要  ・深部体温は40℃以上、体温調節中枢が破綻している。 →体温がさらに上昇する悪循環に陥る。 ・死亡率は10%(多臓器不全やDICなどによる)、重篤な神経学的後遺症を残す例も多い。 ・救命のためにも30分以内に深部体温を38.9℃以下にすることが目標となる。  ・意識障害は重要で、重症の昏睡だけではなく、応答が鈍い、 なんとなく言動がおかしい、日時や場所がわからないなどの軽いものにも注意する。  熱中症診療ガイドライン2015, 日本救急医学会  8   

対流  ヒトの体温調節機構 体内の熱を逃がす方法  断熱帯  放射・放熱  放射・ 放 放熱効 熱より、伝導 率は圧 倒的に 、気化の方が 高い。  気化  放射・放熱：表皮を通して空気中に熱を移すことによる 気化 ：発汗の蒸発によって気化熱を奪うことによる 伝導 ：固体 (氷) や液体 (流水) に熱を移すことによる 対流 ：風により体周囲の断熱帯を取り除くことによる  体温が上昇する機序  ①〜④ の 熱中症 問題を解決す を生じ にくく ることで できる 。  伝導  次の①〜④のどれかに異常があれば体温が上昇しやすい ①外環境：暑い、蒸し暑い、無風など。断熱帯の存在も ②血液量：多量の発汗、水分不足、栄養不足など ③心機能：心拍数の低下、心収縮力の低下など ④熱産生：全身の臓器で熱産生、特に運動中は筋肉から 参照：医療者のための熱中症対策 Q&A(日本医事新報社)   

WBGT測定装置の活用 ・WBGT (Wet Bulb Globe Temperature：湿球黒球温度) ・人体の熱収支に影響を及ぼす4つの因子 (気温、湿度、輻射熱、気流) のうち、 特に影響の大きい気温、湿度、輻射熱の3つを取り入れた指標。 ・黒球温度、乾球温度、湿球温度から計算されるが、 ハンディータイプの測定装置が便利。  気温 (参考)  WBGT  日本スポーツ協会の運動指針  35℃以上  31℃以上  運動は 原則中止  31℃以上  28℃以上  厳重警戒  28℃以上  25℃以上  警戒  熱中症の危険が増す。 積極的な休息 (30分おきくらい)と水分補給。  24℃以上  21℃以上  注意  熱中症による死亡事故発生の可能性あり。 熱中症の徴候に注意。積極的に飲水。  21℃未満  21℃未満  ほぼ安全  サッカー中の熱中症対策  特別な場合以外は運動を中止。 特に子どもの場合には中止すべき。  この時刻に試合を始めない。 屋根のない人工芝ピッチは原則使用しない。  熱中症の危険大。熱負荷の大きい運動は避ける。 積極的な水分補給  Cooling Break または 飲水タイムの準備をする。  熱中症の危険は小さいが、適宜水分の補給は必要。 日本スポーツ協会「スポーツ運動中の熱中症予防ガイドブック」(2019) より   

現場対応フローチャート ” て べ “す  よ  境に 環 熱 暑  良 不 調 る体  熱中症を疑う症状がありますか？ はい  呼びかけに応えますか？ はい  どの な 1 OS  液 水 補 経口  いいえ  ・  涼しい場所へ避難し、 服をゆるめ体を冷やす  水分を自力で摂取できますか？  救急車を呼ぶ 涼しい場所へ避難し、 服をゆるめ体を冷やす  いいえ  はい  症状が良くなりましたか？  いいえ  医療機関へ  はい  十分に休息をとり、 回復したら帰宅する  環境省 熱中症予防情報サイトより引用改変  11   

※運動誘発性低Na血症 ・運動中もしくは運動後24時間以内に起こる低Na血症のこと。 ・血液中の塩分(＝Na)の量が135mmol/L以下。 ・体内の水分の量に対して塩分の量が足りなくなってしまう。 1. 塩分が体内から失われる 2. 水分が大量に摂取される←運動時に特に問題となる。 3. 1と2の両方 ・典型症状 頭痛、めまい、吐き気・嘔吐 運動前と比べて体重増加 身体のむくみ 混乱状態・興奮状態・意識レベル低下など  熱中症 と間違 →さ ら な えやす い る水摂 取で悪 化！  12   

身体冷却 外部冷却  内部冷却  ・氷水浴やアイスパック、クーリングベスト、送風のような 従来から使用されてきた身体冷却方法。  ・脱水を回復・防止することに加え、冷たい飲料などを 摂取することで身体を体内から冷やすことができる。  ・皮膚温や核心温を効率的に低下させる。  ・電解質・糖質を補給できることも重要。  14   

運動時の体液浸透圧変化 細胞内の浸透圧上昇、 濃度勾配が生じる  暑熱下の運動 筋に乳酸などが蓄積 →自由水を引き寄せる  約290 mOsm/kgH2O 浸透圧は上昇する  血管内圧変化による、 自由水の移動  汗の塩分濃度は、 体液の1/5〜1/2程度  体温上昇 →皮膚血管拡張・血流増加 →毛細血管ろ過圧上昇 →血管外へ自由水の流出  体液よりも低張な汗の放出 →水と塩分が同時に失われる →割合的には水の方が多い  約315 mOsm/kgH2O   

“カラダの水”に 対する浸透圧 吸収速度 糖分 特性 飲むタイミング  アイソトニック  ハイポトニック  ほぼ 等しい  低い  遅い 多い 電解質よりも 糖の吸収が早い 日常生活・運動前  速い 少ない 水分や電解質が スピーディに吸収される 水分不足の時、運動時 画像：大塚製薬HPより  代表商品   

ドリンクの選択 運動前  日常  運動中  運動後  浸透圧差から、 吸収されやすい  スポーツには 向いていない 薄めなスポーツドリンク  運動に必要な カロリーを含む 水・コーヒー・コーラなど  一般的なスポーツドリンク  経口補水液 BCAA配合。 高機能だが高い  アミノ酸などが付加された スポーツドリンク  アイソトニック  ハイポトニック  ＝体液に近い浸透圧  ＝体液より低い浸透圧  塩分が高く、 最も吸収される。   

運動中の直腸温変化 画像：大塚製薬HPより  ハイポトニック 飲料が 最も体温冷却効果あり  呉泰雄 、スポーツ科学研究、2011  18   

脱水がパフォーマンスに及ぼす影響 ・脱水の程度が2%以上になると、脱水率1%ごとに深部体温が約0.3℃上昇し、 心拍数は約10拍/分上昇する。有酸素性運動能力が10%下がる。 ・3%の喪失で熱中症になる危険性が格段に増し、特に心肺機能は急激に低下し、 喉が異常に乾くようになり、様々な脱水症状が現れてくる。 ・5%以上の喪失で、正常な体温を保つことができなくなり、 内臓の機能も正常に働かなくなってくるため、命の危険が出てくる。  Jeukendrup, et al. Humankinetics. 2015  19   

脱水の回復・防止に適した飲料とは 水のみ：体液量が脱水前のレベルに回復する前に体液浸透圧のみが回復し、 口渇感が低下して飲水量が減少し、さらに腎臓での水の再吸収が低下して 摂取した水分の多くが尿として排泄される。→“自発性脱水” ＋塩分：体液と塩分濃度の等しい生理食塩水では、自発性脱水が改善され、 体液量の回復、特に、血漿量の回復も促進する。 ＋糖質：小腸にはNa＋と糖質を一緒に体内に取り込む共輸送体があるため、 適度な糖質を加えると、吸収速度が促進される。 インスリン濃度の上昇によっても、腎尿細管でのNa＋と水分の再吸収も促進される。  20 寺脇博之，他︓Medical Practice 2000︔17（臨時増刊号）︓111-114   

経口補水液とは  • 食塩と糖をバランスよく混ぜて水に溶かしたもの →真水よりも、塩分と糖分がバランスよく含まれている方が体内に吸収されやすい。 • あくまでも脱水状態になった身体に、素早く水と塩分・電解質を 吸収させるために作られた液体である。 →日常生活での水分補給は、水やスポーツドリンクで充分である。 • オーエスワン®の1日摂取量の目安がある 学童〜成人・高齢者：500〜1000mL 幼児 ：300〜600mL 乳児 ：体重1kgあたり30〜50mL 21   

飲料水などの成分比較 Na  K  Cl  炭水化物  浸透圧  (mEq/L)  (mEq/L)  (mEq/L)  (g/L)  (mOsm/L)  WHO推奨組成  75  20  65  13.5  245  3号液 輸液  35  20  30  34  200  スポーツドリンク  21  5  16.5  67  326  経口補水液  50  20  50  25  270  135  3.5  105  10〜70  3〜15  5〜60  区分  血液 汗  290 熱中症診療ガイドライン2015, 日本救急医学会  22   

飲料水などの成分比較 Na  K  Cl  炭水化物  浸透圧  (mEq/L)  (mEq/L)  (mEq/L)  (g/L)  (mOsm/L)  WHO推奨組成  75  20  3号液 輸液  35  20  21 50  区分  スポーツドリンク 経口補水液 血液 汗  スポーツドリンクは経口補水液と比べて 65 13.5 245 糖 (炭水化物)が多く、塩分が少ない傾向にある  30  34  200  5 20  16.5 50  67 25  326 270  135  3.5  105  10〜70  3〜15  5〜60  290 熱中症診療ガイドライン2015, 日本救急医学会  23   

尿の色で脱水チェック ・「おしっこの色チャート」で日頃から体内水分の状況を確認しておく。 ・4以上で脱水状態 ・5で体重の2%以上の水分が体内から失われていると推測される。  理想は常に1〜3であること。  24   

乳製品摂取による有用性 インスリン分泌を亢進  アルブミンの原料  ・激しい運動の直後に糖質(グルコース)と乳蛋白質(アミノ酸)を摂取することで、 血漿量と血漿アルブミン量が有意に増加することが示されている。  ・肝臓でのアルブミン合成が促進されるが、運動後遅くとも2時間後には減退する。 アルブミン⬆→膠質浸透圧⬆→組織間液から水を引き込み、血漿量を増加させる。 能勢 博ら, 運動+乳製品摂取の熱中症・生活習慣病予防効果, 2017  25   

クーリング • 深部体温が上昇すると、生命を守るための反応として それ以上熱を産生しないようにパフォーマンスを落とす。 • そのため運動前の冷却 (プレクーリング)と、運動中の冷却 (パークーリング) が重要である。 Bongers CCWG, et al. Br J Sports Med 2015. 2013  プレクーリング  パークーリング  運動後の深部体温  39.1 ℃  38.9 ℃  パフォーマンス向上率  5.7 ±0.9%  9.9 ±1.9%  デメリット  運動開始後 20-25分で効果消失  競技によって形態が制限される →アイスベストの使用不可など  26   

体温による変化  △：事前冷却 ◯：通常  ■：事前加温  事前加温群→通常群→事前冷却群の順で パフォーマンスが有意に上昇することが示された。 J Gonzalez, et al. American Physio. 1999  27   

熱貯留による変化  ■：熱貯留あり □：熱貯留なし  熱貯留が少ないと、深部体温・皮膚温が上がりにくく、 心拍数も上がりにくい。 J Gonzalez, et al. American Physio. 1999  28   

暑熱馴化(しょねつじゅんか) ・約10〜14日間で夏の暑さに身体が適応して起こる変化のこと。 ・運動中に体内の熱を効率よく体外へ放散できるようになる。 ・この期間中は特に熱中症になりやすいので注意が必要。  減少するもの  増加するもの  • 心拍数  • 汗をかく量  • 深部体温の上昇度  • 汗をかき始めるタイミング(早まる)  • 皮膚体温の上昇度  • 心臓が全身に送る血液量  • 感じる疲労度  • 熱い環境でのパフォーマンス能力  • 汗と尿から失う塩分量  29   

高熱風呂による暑熱順化 • 練習直後に40分間 40度の風呂に入ることで、 涼しい環境下での練習でも暑熱順化ができる。  □：実験前 ■：6日間、上記の訓練を行った後 M. J. Zurawlew, et al. Scand J Med Sci Sports. 2016  30   

環境省 熱中症予防情報サイトより  31   

熱中症を起こさないために ・暑熱馴化の期間をしっかり設ける。 ・栄養をしっかり取れる食事をし、7時間以上の睡眠を取る。 ・「運動時・屋外」以外でも起こりうるということを意識する。 ・熱中症の知識を学び、共有する。 ・メディカルチェックによって、熱中症になりやすい選手をピックアップしておく。 1. 過去に熱中症になったことがある 2. 体調不良・睡眠不足 3. 最近運動をしていない(＝運動不足や体力の低下) 4. 何か薬を服用している(風邪薬など)  画像：Unsplashより  33   

スポーツ時の水分摂取のすゝめ ・運動開始直前に薄い色の尿が出るくらいに、運動前から水分摂取しておく ・のどが渇いてから飲むのでは遅い、一気に飲むと胃に溜まり気持ち悪くなる ・運動前後で体重減が2%未満になるように調整する →体重測定によって、事前に体にあった必要量を把握しておく ・運動後2時間以内に乳製品を取ることで、循環血漿量増加・熱中症対策の効果あり  能勢 博ら, 運動+乳製品摂取の熱中症・生活習慣病予防効果, 2017  ×1  ×2  運動前  運動中  (5〜10 mL/kg)  ※体重：60kgの場合  (400〜800 mL/h)  運動後 呉 泰雄. スポーツ科学研究. 2011   

熱中症の初期治療として ・衣類や防具を脱がせる。 →気化熱による熱の放散を目指す。 ・仰向けに寝かせて両足を挙上する。 →末端の足から心臓への血流の戻り・脳血流を促進する。 ・水分補給 →飲水可能であれば経口補水液をとる。 ・なかなか回復しない場合は病院へ →応急処置を始めてから30分ほど経っても回復しない場合、 もしくはどんどん症状が悪化している場合が救急要請。 35   

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