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救急医が本気で緩和ケアに取り組んでみた（PDF）

救急外来から始める 緩和ケア ⿇⽣飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 ⽯上 雄⼀郎   

⽬次  l ⾃⼰紹介 l 救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖ l ⼼停⽌患者の家族に伝えるコトバとは︖ l 家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖   

⾃⼰紹介 兵庫県出⾝・中学・⾼校は京都 2012 滋賀医科⼤学卒業 2013-2014 杉⽥⽞⽩記念公⽴⼩浜病院 2014- 東京ベイ浦安市川医療センター 2016 4⽉-5⽉ 短期研修: 熊本⾚⼗字病院 2016- 短期研修: 練⾺光が丘病院/東京都台東区⽴台東病院 /三重県⽴志摩病院/⻄吾妻福祉病院/都⽴⼩児医療センター/ 健和会⼤⼿町病院 2018 3⽉- 後期研修終了 2018 4⽉- 東京ベイ ER 救急専⾨医取得 2019 4⽉- (株)⿇⽣飯塚病院連携医療緩和ケア科   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  背景 緩和ケアとは⽣命を脅かす病に関連する問題に直⾯し ている患者とその家族のQOLを、 痛みや⾝体的・⼼理社会的・スピリチュアルな問題を早 期に⾒出し的確に評価を⾏い対応することで、苦痛を 予防し和らげることを通して 向上させるアプローチである。 緩和ケアの定義（WHO 2002年）   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  従来モデル  がん患者 いよいよ最後にお看取り   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  新モデル  ⾮がん患者 早期から介⼊しQOLを改善する   

なぜ救急医が緩和ケアを︖ ACEM(オーストラリア救急医学会)   

なぜ救急医が緩和ケアを︖  終末期の救急患者には 医師/患者/家族がケアの⽬標 について共通の理解を持って いることを確認せよ   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  救急外来で緩和ケアが必要な理由 l ⼈⽣の最後の半年に75%が救急外来を受診した。  Health Aff (Millwood). 2012 Jun;31(6):1277-85. PMID: 22665840  l 病状が進⾏し終末期に近づくと救急受診が増える。 J Palliat Med. 2009;12(9):767. PMID:19719368  l 救急外来から⽣命維持介⼊に関する決定が⾏われ⼊ 院後のケアの⽅針が決定する。  Ann Emerg Med. 2009;54(1):86 PMID:18930337   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  救急外来から緩和ケアを始めると lQOLが改善する JAMA Oncol. 2016 May 1;2(5):591-598. PMID:26768772  l救急受診や再受診が減る J Clin Oncol. 2015 Feb 1;33(4):370-6.  PMID: 25534384  l⼊院期間が減る Support Care Cancer. 2016 May;24(5):2287-2295. PMID: 26590844  lICU⼊室が減る Health Aff (Millwood). 2015 May;34(5):788-95. PMID:25941280   

なぜ救急医が緩和ケアを︖  ⾼齢者増加・外傷は減少・医療費の増⼤‥  ER・ICU   

なぜ救急医が緩和ケアを︖  ⾼齢者増加・外傷は減少・医療費の増⼤‥  急性期以外の知識 もある程度必要では︖ ER・ICU   

⼤森先⽣2019/9/10 Antaa スライドから   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  救急緩和  Cure sometimes Treat often  Comfort always   

救急医が学ぶべき緩和ケアとは︖  救急緩和 蘇⽣しながらQOLを考えて 最適なGoalを⽬指す Cure + Care  Cure sometimes Treat often  Comfort always   

救急当直御法度百例帖 第２版  99: 救急⾞から2⼈の救急患者が降りてきた   

⼼停⽌患者の家族に伝えるコトバとは︖ ×全てやって欲しいですか︖ ×肋⾻が折れてしまうので。 ×蘇⽣中⽌してもいいですか︖ ×もう少し早かったら。。 ×⼤往⽣ですよ。 ×救命できなくてすみませんでした。 ×気持ちはわかります。 ×⾟いのはあなただけじゃないですよ。 ×時間が気持ちを癒してくれますよ。 ×あなたは若いからまた⼦供を作れば。 ×そんなに思いつめたらダメですよ。   

⼼停⽌患者の家族に伝えるコトバとは︖  ◎ご家族も救急隊も病院でもすごいスピードでみ んなで⼀丸となって頑張って治療したのですけれど 蘇⽣は難しい状態です。 ◎状況から即死(すぐに意識がなくなったと思われ る)なので痛みを感じる暇はなかったと思います。 ◎⾃分を責めないでください。 ◎僕が家族だったとしても救命は難しかったかもし れません。   

⼼停⽌患者の家族に伝えるコトバとは︖  不⽤意な発⾔で 複雑性のグリーフを 作らない   

⼼停⽌患者の家族に伝えるコトバとは︖  蘇⽣中⽌は 共感的パターナリズム   

救急当直御法度百例帖 第２版  99: 救急⾞から2⼈の救急患者が降りてきた l患者を愛している家族もまた救急患者 l家族を失う遺族の嘆きに共感できる姿勢 l⾝体が救えなくても⼼を救えることがある   

救急当直御法度百例帖 第２版  99: 救急⾞から2⼈の救急患者が降りてきた  家庭医マインドを 持った救急医   

家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖  Family Presence During Resuscitation   

救命救急における心肺蘇生処置現場への 立ち会いに関する家族の意識 平成 28 年度 保健医療学専攻 先進的ケア・ネットワーク開発研究分野   

N Engl J Med. 2013 Mar 14;368(11):1008-18. PMID: 23484827   

家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖  Family Presence During Resuscitation  家族は患者を⽣き返らせようと あらゆる⼿を尽くされたと 理解できるため最後の別れをすることで 死を受け⼊れやすいのではないか 家族の悲嘆反応からの回復がはやいかも 家族の満⾜度が上がる 家族のうつやPTSDが減った   

家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖  Family Presence During Resuscitation  ⽴ち会った患者家族は 精神的にも⾝体的にも苦痛を受けるかも 訴訟のリスクが増えるかも 医療チームの妨げになるかも 家族がいるから蘇⽣時間が⻑くなるかも   

家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖  Family Presence During Resuscitation  AHA/ACEPは基本的に⽴ち会うこと を推奨している。 ⽴ち会いたいかどうか確認し 家族に選択させるべき   

⽴ち会うことが望ましい 30% ⽴ち会いの意向を確認して欲しい 65% 特に強く⽴ち会いを望む家族 ⼦供 55% 配偶者 40%   

家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖  Family Presence During Resuscitation ⽴ち会うべき要件を満たしているか︖ 以下の家族はご遠慮いただく ü ü ü ü ü  感情的にとても不安定 攻撃的な態度 飲酒していた 意識変容あり 過換気や嘔吐をしている CAPC ED スライド⼀部改変   

家族は蘇⽣の現場に⽴ち会うべきか︖  Family Presence During Resuscitation 1. 2. 3. 4. 5. 6.  ⽴ち会うべき要件を満たしてるか︖ ⾒学者は1-2⼈(場所の問題) 家族に蘇⽣⾏為を説明する 患者の外⾒・⾎液・侵襲処置に注意する 感情的サポートを⾏う 蘇⽣中⽌後のグリーフサポートを⾏う Fast Fact #232#233⼀部改変   

救急外来から始める緩和ケア  Take home message ü 救急医も緩和ケアを学ぶ時代 ü ⾝体が救えなくても⼼は救えることがある ü 蘇⽣に⽴ち会うかどうか家族に聞いてみる   

救急の現場で使える緩和ケア知識の啓蒙の取り組み  結果 l ⾼齢者救急のいろは〜 ⾼齢者救急の基本とpitfall〜 飯塚病院 救急部 l 若⼿医師のための医療⾯談⼊⾨ 飯塚病院 緩和ケア科 l 救急×緩和ワークショップ〜 CPA患者の家族との対話〜 飯塚病院 総合診療科   

救急X緩和ができるのは飯塚だけ  こんな⼈にオススメ  l将来地域や離島で活躍したい l救急のスキルを保ちつつ 緩和 ケアの勉強をしたい l⾼齢者救急を頑張りたい l緩和ケアをサブスペにしたい   

救急X緩和 が勉強できるのは 飯塚だけ 仲間募集中です︕ ⼀度⾒学へ︕   

救急外来から始める緩和ケアの概要と自己紹介

救急医が学ぶべき緩和ケアの重要性とアプローチ

救急医が緩和ケアを行う理由とその効果

心停止患者の家族に伝えるべき言葉と配慮

心停止患者の家族への共感的アプローチ

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