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抗てんかん薬の基礎知識と選択
#1.
抗てんかん薬できった てんかん診療入門 Understanding the epilepsy medication from Antiepileptic drug Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital
#2.
Introduction てんかん診療の⾒⽅としては、様々な切り⼝があると思います。ここで は、薬剤について理解をすることが、実際のてんかん診療をわかりやく するものであると考え、実際の投薬を通じたてんかん診療の理解、をス ライドのテーマにしました。どのように抗てんかん薬を選択するのか、 また、⼀般内科医、⾮専⾨医として使⽤しやすい、使⽤できる抗てんか ん薬についても、ある程度学べるように記載しています。出会った患者 さんの抗てんかん薬の内容をみて、「こういうニュアンスで、この処⽅ になっているのかな︖」と解釈できたりするくらいのレベルが、このス ライドのゴールであります。また、⾮専⾨医がここまでは⾃分でやろう 、という範囲を⾃分で決められる⼀助になればと思います。成⼈てんか んは⽐較的コモンな問題であり、いずれの臨床医としてある程度判断で きることが、⾼齢社会においては求められるものとも思われます。
古典的抗てんかん薬の理解
#3.
古典的抗てんかん薬 から理解する 薬の基礎知識
#4.
焦点性てんかん、 全般てんかん ⼆つの分類 てんかん分類は⼤きく分けて、焦点性 てんかんと全般てんかんに分類されま す。 焦点性てんかんとは、脳の特定部位か ら異常放電を来たし、てんかん発作に ⾄る、てんかん分類です。 全般てんかんとは、脳全体に異常放電 の発⽕を来たし、てんかん発作に⾄る てんかん分類です。 それぞれの発作抑制に、以下の（古典 的）抗てんかん薬が使⽤されます。 焦点性てんかん 全般てんかん カルバマゼピン バルプロ酸
#5.
抗菌薬で例えてみると ① カルバマゼピンは焦点性てんかんに有効 です。イメージはnarrow spectrumの 抗菌薬、とか研修医の先⽣には説明した りします。セファゾリンのイメージです 。切れ味よく、ピンポイントで狙った投 薬意図が両者薬剤の似ているイメージで す。 ⼀⽅、バルプロ酸は全般てんかんに有効 です。イメージはbroad spectrumの抗 菌薬です。ただし、パワフルさには⽋け ます。３世代経⼝セフェム、と例えて説 明してみます。焦点性てんかんをこれで 治療しようとするには無理があります。 経⼝セフェムが、セファゾリン静注の代 わりにはなりませんよね。そういうイメ ージです。
新規抗てんかん薬の特徴
#6.
抗菌薬で例えてみると ② 抗てんかん薬の理解には、抗菌薬と同 様にスペクトラムがある、という⾵に 理解してください。 理屈的には、抗てんかん薬ごとに作⽤ ポイントが異なり、作⽤ポイントが違 う薬剤を使い分ける、というのがまず は理解していただきたい内容です。 抗菌薬同様、薬剤の特徴として、スペ クトラムが狭い／広い、また、作⽤機 序の異同を考慮して処⽅しています。
#7.
古典的抗てんかん薬（従来薬）の新規投与について 基本的には、先述のカルバマゼピン、バルプロ酸については、プロ処⽅、と して、捉えてもらっていいと思われます。その理由は、薬剤相互作⽤や、薬 剤の副作⽤によります。 後述しますが、新規抗てんかん薬は、薬剤副作⽤が少なく、使⽤しやすい薬 剤として捉えて下さい。プロ（専⾨医）でなければ、新規抗てんかん薬に馴 染んでいくことを、まずは⽬標としてください。
新規抗てんかん薬の使い方
#8.
新規抗てんかん薬 について
#9.
新規抗てんかん薬は、 使⽤しやすい薬剤である。 カルバマゼピン、バルプロ酸は過去からある薬剤で、「従来薬」として表現さ れます。ここでは古典的、と表現しました。近年登場した抗てんかん薬は、新 規抗てんかん薬として位置づけられています。新規抗てんかん薬のイメージは、 ブロードスペクトラムの抗てんかん薬と理解してよいです。先ほどの抗菌薬に 例えるなら、カルバペネムをイメージしていただければと思います。また、新 規抗てんかん薬の特徴としては、「副作⽤の少なさ」が挙げられます。ブロー ドスペクトラムで、副作⽤が少ない、となると、⾮専⾨医にとっては使⽤しや すい抗てんかん薬である、と理解されます。
#10.
⾮専⾨医で習熟するとしたら、 新規抗てんかん薬を学ぼう。 新規抗てんかん薬が使⽤できるようになってからは、古典的抗てんかん薬との 使い分けができるようになり、それぞれのメリット・デメリットを勘案して処 ⽅するようになっています。⾮専⾨医にとっては、新規抗てんかん薬を使⽤で きるようになる、というのが⼀つの⽬標であると考えます。副作⽤が少なく治 療的効果が期待しやすい、というのが、⾮専⾨医にとっては重視されるポイン トであると思われます。
成人てんかん診療の考慮点
#11.
成人てんかん診療 について
#12.
成⼈てんかん診療では、基本的には 焦点性（部分）てんかんを考える。 成⼈てんかんでは、基本的には焦点性てんかんを考慮します。⾼齢発症なら 尚更、焦点性てんかんを考慮して診療を⾏っていけばよいです。加齢に伴っ て、様々な原因により脳のある部分に傷がついて、そこにてんかん原性が⽣ じる訳です。成⼈が焦点性てんかんを来たす、ということはイメージしやす いでしょう。 成⼈てんかん診療においては、焦点性てんかんを想定し、治療においては焦 点性てんかんに有効な抗てんかん薬を処⽅できればよいのです。
#13.
若年者のてんかん診断の場合には、 専⾨医への紹介が妥当だろう。 ⼀⽅、全般てんかんについてですが、成⼈てんかん診療でも、全般てんかんを みる可能性があります。どのような場合かというと、１０代から２０代までの 新規発症のてんかんの場合で考えられます。⼩児科でない、内科での診療にお いては、⽐較的若年者のてんかんの場合に、全般てんかんの可能性があります。 この場合には、焦点性てんかんでない可能性がありますので、専⾨医への紹介 を⾏い、抗てんかん薬の選定をしてもらうのが妥当だと思います。
ブロードスペクトラム薬の利点
#14.
抗てんかん薬の特徴と 使い方について
#15.
ブロードスペクトラムの 新規抗てんかん薬 →焦点性でも全般でもOK →副作用少ない →効果はオールマイティ →イーケプラ、ラミクタール
#16.
イーケプラ（レベチラセタム） 新規抗てんかん薬で、使⽤しやすい抗てんかん薬の⼀つ で、⾮専⾨医が習熟すべき、薬剤の⼀つと理解してくだ さい。 添付⽂書で⽰されている、⼀般的な使⽤量は1000mg/dayです。⾼齢者では より少量(500mg/day)での投与も検討されます。イーケプラのメリット、デ メリットは以下のようなものです。 メリット︓薬剤相互作⽤が少ない。副作⽤が少ない。漸増の必要がなく、有 効⽤量を最初から投与できる。つまり、急性期に使いやすい。点滴製剤が ある。 デメリット︓眠気が強く、使⽤継続できない症例がある。また、易怒性を誘 発することがあり、使⽤できない症例がある。
イーケプラとラミクタールの特性
#17.
イーケプラ ① 急性期使⽤に⻑じている。 圧倒的なメリットとしては、注射製剤もあり、かつ、最初からてんかん発作抑制に⼗分な 有効⽤量を投与できる点にあります。よって、ERはじめ、急性期病院の現場での使い勝⼿ のよさがあります。漸増が必要とされる薬剤との⽐較において、ここが強いメリットです。 ⼀⽅、デメリットとしては眠気や易怒性の誘発は、少なからず経験します。継続使⽤でき ない症例があるので、これら副作⽤については⼗分理解しておく必要があります。副作⽤ が問題になる場合には、他剤への変更を検討することになります。成⼈てんかんにおいて、 ⾮専⾨医にとっては第１選択にしてもよい薬剤であります。
#18.
イーケプラ ② オールマイティな特性。 イーケプラのよいところは、仮に、てんかん発作が焦点性てんかんであった場合に も、全般てんかんであっても有効である、という点です。本来なら、焦点性てんか んか全般てんかんか、きっちり診断がなされるのはもちろんそうあるべきなのです が、てんかん発作分類について診断に悩む場合にも、選択してよい薬剤でもありま す。もちろん、このような場合で発作コントロールが悪い場合には、専⾨医へのコ ンサルテーションを⾏ってください。まとめると、イーケプラはすぐに効果が発揮 できる、副作⽤の少ない薬剤で、使い勝⼿がよい薬剤です。
#19.
ラミクタール（ラモトリギン） 焦点性てんかん・全般てんかん双⽅に有効な抗てんかん 薬です。副作⽤としては、重症薬疹のリスクがあり、そ の点についての注意が必要です。 重症薬疹リスクを思うと、⾮専⾨医には使⽤しにくい薬剤かもしれません。薬疹 は、⽪疹出現後すぐに中⽌してもらうこと、再診をしていただくことを徹底して もらえば対応可能でありますが、それでもそのようなリスクがあるとなると、や や処⽅しにくいかもしれません、また、薬疹リスクを避けるために、添付⽂書に 則った漸増をしなければならないこともデメリットではあります。漸増プロトコ ールでは、有効⽤量に到達するまでには、数週間を要します。このような性質か ら、急性期病院の⼊院加療から始める薬剤としては、すぐにてんかん抑制をした い、というニーズには応えにくい薬剤です。てんかん抑制について待てない患者 には、不適である薬剤です。
ナロースペクトラム薬の使用法
#20.
ラミクタール オールマイティな特性。 メリット ︓眠気が少なく、⾼齢者でも使いやすい。 デメリット︓投薬開始後、⼗分な⽤量まで増量できるまでに数週間を要するため、 急性期での現場ニーズにはこたえにくい。 また、重症薬疹の可能性がありうる。 てんかん発作で急性期病院に⼊院してきた場合には、第⼀選択薬としては選びにくい 薬剤であると思います。ただし、眠気の少なさ、焦点性てんかん・全般てんかん双⽅ への有効性など、重視すべきメリットがある薬剤です。
#21.
ナロースペクトラムの 新規抗てんかん薬 →焦点性てんかん用 →副作用少ない →成人てんかんではこれで →ビムパット
#22.
ビムパット（ラコサミド） 焦点性てんかんに有効な新規抗てんかん薬です。副作⽤も あまり⽬⽴たず、⾮専⾨医でも使⽤しやすい薬剤の⼀つで す。 メリット ︓部分てんかんについて、有効性が⾼い薬剤である。 デメリット︓⾼価。⼼筋伝導障害の可能性もある。 焦点性てんかんでは使いやすく、効果も期待しやすいです。有効性はカルバマ ゼピンのイメージで副作⽤が少ない薬剤、としての理解でもいいと思います。 成⼈てんかん診療では、基本的に焦点性てんかんが対応できればよい、という 考えからは、ビムパットは成⼈てんかん診療では使⽤の妥当性があります。
エクセグランの位置付けと利点
#23.
ビムパット 眠気少なく、効果もよい。 200mg/dayが維持量であり、まずは200mg/dayまで増量し、経過をみることになり ます。１週間での有効⽤量までの増量が可能であり、イーケプラ同様、急性期病院で 使⽤しやすい薬剤です。眠気が問題になりにくい薬剤でもあり、第1選択薬で眠気が問 題になり、継続できない症例については、変更薬剤の選択肢になると思います。⾼齢 者でも⽐較的使いやすい薬剤という印象です。副作⽤の⼼筋電導障害の報告は稀です 。ただし、AVブロックなど、もともと知られている場合には注意した⽅がいいのかも しれません。あまり弱点がなく、焦点性てんかんでは頼りになる薬剤です。
#24.
ブロードスペクトラムの 新規てんかん薬 →焦点性も全般も →比較的使いやすい →他の新規抗てんかん薬の 代用的存在 →エクセグラン
#25.
エクセグラン（ゾニサミド） 焦点性てんかんで使⽤する選択肢になりうる薬剤です。眠気など問題 になりにくく、選択肢の⼀つとして知っておいてもいい薬剤です。 メリット ︓⽐較的広い治療スペクトラム デメリット︓尿管結⽯のリスク 尿管結⽯の副作⽤については、知っておく必要があります。新規抗てんか ん薬の位置付けですが、他の新規抗てんかん薬よりも安価です。 ⾦銭的問題で、イーケプラ・ラミクタール・ビムパットが使えない時の変 更薬剤の選択肢として、⼀つ覚えておくといいと思います。
古典的抗てんかん薬の処方例
#26.
ナロースペクトラムの 古典的てんかん薬 →焦点性てんかん用 →副作用気になる →効果は期待できる →カルバマゼピン
#27.
テグレトール（カルバマゼピン） 焦点性てんかんで使⽤する中核的な薬剤です。ただし、 薬物相互作⽤の点、薬疹、低Na⾎症の原因になりうるな ど使いにくい点があります。 メリット ︓焦点性てんかんへの⾼い有効性。安価である。 デメリット︓⾼齢者での使⽤しにくさ（眠気、薬物相互作⽤、低Na⾎症を誘発） 新規抗てんかん薬に⽐べて安価であるので、薬価が問題になる場合には、焦点性て んかんでの積極的選択薬になり得ます。投与開始の際には、眠気やふらつきなどが 問題になるので、少量からの開始が必要です。100mg/dayからの開始がいいと思 います。⾦銭的な問題がクリアできるなら、⾼齢者では使いにくいため、避けても いいかもしれません。いずれにせよ、過去から現在においても、焦点性てんかんで の中核的な役割を果たす薬剤であることには変わりはありません。
#28.
ブロードスペクトラムの 古典的てんかん薬 →全般てんかん用 →副作用は許容できる →成人での使い方は特別 →バルプロ酸
#29.
デパケン（バルプロ酸） 全般てんかんの第⼀選択薬です。成⼈の焦点性てんかんで 使う場合には、特別な条件の場合に限られます。 例えば、眠気が問題になり、テグレトールなどが使⽤できない場合が⼀つです。焦点性てん かんをデパケンでコントロールしようとする場合には、⽐較的⾼⽤量を要することも知って おいてください。また、mood stabilizerとしての副次的な効果も期待して処⽅することも あります。バルプロ酸が処⽅されている⼈は、怒りっぽい⼈なのかな︖と解釈もできます。 メリット ︓副作⽤が少ない。眠気が少ないので使いやすい。 デメリット︓焦点性てんかんについてのてんかん抑制は効果不⼗分な可能性がある。 ⼀番知っておくべき内容は、バルプロ酸で焦点性てんかんを抑制しようとするには無理があ る、ということです。⼤腸菌の尿路感染症を、第三世代経⼝セフェムで治療とするにはやや 、無理がある、というイメージです。
#30.
抗てんかん薬の 処方例
ケーススタディと実際の処方
#31.
⾼齢者のてんかんてんかんの場合を例に、実際の処⽅例について記載 してみます。ケースは、アルツハイマー型認知症の診断が既について いる⾼齢患者とします。臨床的にけいれん発作のエピソードが２度あ り、てんかんの診断に⾄っています。抗てんかん薬をどのように選択 していくか︖という状況をイメージしてください。 抗てんかん薬の選択において、考慮されるポイントを⽰します。これがす べてではありませんが、⽐較的majorな内容を記載します。 ▲薬剤相互作⽤を気にする場合。 ▲怒りっぽい症状が既に知られている。 ▲第⼀選択薬で眠気が問題になった。 ▲薬価が問題になる。
#32.
薬剤相互作⽤を気にする場合。 古典的抗てんかん薬は、薬剤相互作⽤があります。併存症のため多剤 内服しており、薬物同⼠の相互作⽤が気になる、という場合には、新 規抗てんかん薬を選択します。イーケプラ、ラミクタール、ビムパッ トが選択肢になります。 例えば、古典的抗てんかん薬では、ワーファリンとの相互作⽤があり、 ワーファリンの⽤量調整を要したりします。
#33.
怒りっぽい症状が既に知られている。 認知症の周辺症状、また元々のキャラクターで、怒りっぽい症状が ある場合にはイーケプラは避けます。易怒性を助⻑する可能性があ るからです。この場合は、新規抗てんかん薬では、ビムパット、ラ ミクタールが選択肢になります。古典的な抗てんかん薬では、テグ レトール、バルプロ酸が選択肢になります。Mood stabilizarとして の効果を持つ、テグレトール、バルプロ酸は違った意図で双⽅選択 肢になり得ます。両者は認知症周辺症状としての易怒性に対して使 ⽤することもある薬剤です。
#34.
第⼀選択薬で眠気が問題になった。 この場合には、眠気が問題になりやすい、イーケプラ、テグレトール は避ける事になります。 この場合には、眠気が少ない、ビムパット、ラミクタール、バルプロ 酸が選択肢になります。
#35.
薬価が問題になる。 薬価が問題になる場合には、新規抗てんかん薬は不適切であり、テグ レトール、バルプロ酸が選択肢になります。新規抗てんかん薬ではあ りますが、エクセグランも選択肢にしてもいいと思います。 このような特徴を加味して、抗てんかん薬は選択しています。出会っ た患者の抗てんかん薬について、どのような理由で処⽅されているの か、是⾮解釈してみて下さい。
#36.
ケーススタディ
#37.
ケース１ 5年前に脳梗塞を発症している70歳男性。けいれん発作を来たし、⼊院に⾄った。け いれんの誘因となる明らかなエピソードなく、けいれん発作前はいつも通りであった。 初回発作ではあるが、脳梗塞発症後に⽐較的時間経過のある発作であり、再発リスク が⾼いと判断し、⼊院中から抗てんかん薬を導⼊することにした。 イーケプラ1000mg/dayで治療介⼊した。発作再然なく⾃宅退院となった。 退院後外来で、家族から易怒性について指摘をされた。イーケプラの副作⽤と 考えて、イーケプラは中⽌することにした。 代わりに、ビムパットを選択した。ビムパット200mg/dayに変更、イーケプ ラは漸減中⽌し、その後ビムパット単剤でてんかんなく経過している。
#38.
⾼齢者てんかんの新規導 ケース１ ⼊薬としては使いやすい 5年前に脳梗塞を発症している70歳男性。けいれん発作を来たし、⼊院に⾄った。け ので、イーケプラ。 いれんの誘因となる明らかなエピソードなく、けいれんてんかん前はいつも通りで イーケプラは易怒性の あった。初回てんかんではあるが、脳梗塞発症後に⽐較的時間経過のあるてんかんで 誘発がある。 あり、再発リスクが⾼いと判断し、⼊院中から抗てんかん薬を導⼊することにした。 イーケプラ1000mg/dayで治療介⼊した。発作再然なく⾃宅退院となった。 退院後外来で、家族から易怒性について指摘をされた。イーケプラの副作⽤と 考えて、イーケプラは中⽌することにした。 同じく、新規抗てんかん 薬の選択肢、ビムパット に変更。 代わりに、ビムパットを選択した。ビムパット200mg/dayに変更、イーケプ ラは漸減中⽌し、その後ビムパット単剤でてんかんなく経過している。
#39.
ケース２ 85歳の⾼齢男性。もともとアルツハイマー型認知症あり、施設⼊所中。 けいれん発作を発症し、発作後意識障害が遷延するため⼊院になった。 今回の発作は2度⽬であり、発作を繰り返すため 抗てんかん薬を導⼊してから退院することにした。 ⾼齢でもあり眠気を考慮して、減量し、イーケプラ500mg/dayで処⽅開 始した。投薬開始後、眠気の訴えが強く傾眠傾向が認められた。イーケプラ 使⽤継続は断念した。 イーケプラから、ビムパット200mg/dayに変更し、特に問題なく退院と なった。退院後、薬価について家⼈から相談あり。薬剤変更によるてんかん 再然リスクなど説明した上で、抗てんかん薬を変更することにした。 眠気も問題になっていたことから、バルプロ酸400mg/dayを選択した。 てんかん再然があるなら、バルプロ酸を増量、もしくは他の抗てんかん薬に 変更する⽅針とした。
#40.
ケース２ ⾼齢者てんかんの新規導 ⼊薬としては使いやすい 85歳の⾼齢男性。もともとアルツハイマー型認知症あり、施設⼊所中。 ので、イーケプラ。 ビムパットは眠気少なく けいれんを発症し、てんかん後意識障害が遷延するため⼊院になった。 使いやすい。 ただし、 今回のてんかんは2度⽬であり、発作を繰り返すため 新規は⾼価である。 抗てんかん薬を導⼊してから退院することにした。 ⾼齢でもあり眠気を考慮して、減量し、イーケプラ500mg/dayで処⽅開 始した。投薬開始後、眠気の訴えが強く傾眠傾向が認められた。イーケプラ 使⽤継続は断念した。 イーケプラから、ビムパット200mg/dayに変更し、特に問題なく退院と なった。退院後、薬価について家⼈から相談あり。薬剤変更によるてんかん 安価なので古典的薬剤 再然リスクなど説明した上で、抗てんかん薬を変更することにした。 に。バルプロ酸は使い 眠気も問題になっていたことから、バルプロ酸400mg/dayを選択した。 やすいが、効果が不安 てんかん再然があるなら、バルプロ酸を増量、もしくは他の抗てんかん薬に である。 変更する⽅針とした。
#41.