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それって本当に  尿管結⽯？！ 指導医・研修医教育 レクチャーシリーズ 領域：ALL   

領域：ALL  尿管結⽯？って思ったら  エコーを⾏い  鑑別すべき疾患を 除外せよ！   

右腰背部痛  40 y.o. M  • 来院当⽇, 外出中に右腰背部痛を⾃覚し た. 痛みが強いため, 予定をキャンセル し救急外来を受診した.  • 意識清明でバイタルサインは安定. • 尿潜⾎3+で尿管結⽯だと考えたが…   

Question ー さぁどうする？ ー  ①尿管結⽯だろうから鎮痛薬で帰宅 ②問診を追加してじっくり原因検索 ③なんとかCTを撮影する ④その他   

腎出⾎ Renal hemorrhage  実は殴り合いの喧嘩をしていた…   

右側腹部痛  70 y.o. M  • 来院当⽇20時頃に右側腹部の痛みを⾃覚し  た. 我慢していたが改善しないため, 3時に独 歩救急外来受診.  • 意識清明, ⾎圧86/45mmHg, 脈拍 63bpm, 呼吸数 30bpm  • 抗⾎⼩板薬内服中 • 痛がり⽅から尿管結⽯と考えたが…   

Question ー さぁどうする？ ー  ①尿管結⽯だろうから鎮痛薬投与 ②尿検査を⾏う ③エコーを⾏う ④採⾎しCTを⾏う   

肝細胞癌破裂 Hepatocellular carcinoma rupture   

本当に尿管結⽯？ ー ⾒逃しを防ぐために ー  1. 尿管結⽯の疫学は？ 2. 診断に必要な検査は？ 3. 具体的な鑑別疾患は？   

尿管結⽯の疫学 ー 事実を知ろう ー  • 有病率 134⼈/10万⼈, 男⼥⽐ 2.4：１ • 男性は40歳代, ⼥性は50歳代でピーク • 発症時間は4:32が最多 尿路結⽯診療ガイドライン2013 Urology 2008 Feb 71(2):209-13 [PMID:18308085] BMJ 2002 Mar 30;324(7340):767 [PMID:11923160]   

2度あることは3度ある ー 尿管結⽯の既往と再発率 ー  再発率 1年以内  14%  5年以内  35%  10年以内  52% Ann Intern Med;111:1006 [PMID:2688503]   

尿管結⽯かなと思ったら 診るべきPoint  感度（%）  特異度（%）  59  66  ⽚側の腰痛で発症  34  99  持続時間≦12時間  66  67  耐えられない痛み  46  85  3  99  嘔吐  51  58  腎叩打痛  86  76  腰部圧痛  15  99  尿管結⽯の既往 疼痛  随伴症状 ⾝体所⾒  尿路症状  Emerg Med J 2006 May ; 23（5）：341-4 Eur Urol. 1998 Dec ; 34（6）：467-73   

STONE score ー ⽬の前の患者は尿管結⽯か ー 0点  1点  2点  3点  ⼥性  ー  男性  ー  Timing  24時間以上  6〜24時間  ー  6時間未満  Origin  ⿊⼈  ー  ー  その他  Nausea  なし  嘔気のみ  嘔吐あり  ー  Erythrocyte  なし  ー  ー  あり  Sex  0〜5点：low, 6〜9点：moderate, 10〜13点：high. Moore CL, et al. BMJ 348 : g2191, 2014.   

検査  尿管結⽯と検査 感度  特異度  尿検査  69-84%  27-48%  エコー  19%（尿管結⽯） 95-97% 85-98%（⽔腎症）  KUB  45-59%  71-77%  腎盂造影 64-87%  92-94%  CT  94-96%  95-100%  Am Fam Physician,63:1329-38,2001  [PMID:2688503]  , Urology,59（6):839ｰ42,2002  [PMID :12031364]   

尿管結⽯鑑別疾患 ⾎管  ⼤動脈解離, 腹部⼤動脈瘤, 腎梗塞, 腎静脈塞栓症, 腸管虚⾎  腎臓  腎盂腎炎, 乳頭壊死, 腎細胞癌, 腎梗塞, 腎出⾎  尿管  ⾎餅, 狭窄, 腫瘍  膀胱  膀胱腫瘍, 膀胱炎  消化管  胆⽯発作, 腹膜炎, 消化管穿孔, ⾍垂炎, ⿏径ヘルニア 憩室炎, 悪性腫瘍, 腸閉塞  ⼥性器  異所性妊娠, PID, 卵巣嚢腫, 卵巣茎捻転, ⼦宮内膜症  男性器  精巣捻転, 精巣上体炎  その他  薬剤性, 帯状疱疹, 後腹膜⾎腫・膿瘍・腫瘍  Judith E. Tintinalli, et. al. Tintinalliʼs Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide 9th edition McGraw-Hill.   

Must rule out ー 尿管結⽯？と思っても意識すべきこと ー  ①腹部⼤動脈瘤切迫破裂 ②異所性妊娠 ③卵巣捻転/精巣捻転 ④腎梗塞, 腎出⾎ ⑤⼼筋梗塞, ⼤動脈解離 etc.   

AAAの誤診例 ー ⾒逃し厳禁！⽯だと思っても必ず鑑別 ー  • AAAは初診時30%以上が⾒逃されている！ • 誤診の最多疾患が尿管結⽯ • その他, ⼼筋梗塞, 憩室炎, 消化管穿孔 etc. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther. 2014 Aug;21(4):568-75. doi: 10.1583/13-4626MR.1. Can Med Assoc J. 1971;105：811-5 [PMID:5162405]   

CHECK AGAIN ! ー 尿管結⽯？と思ったら, 今⼀度確認を！ ー  • 痛がり⽅から尿管結⽯だろう ー らしい患者背景か, 既往, 痛みの性状はあうか？  • 尿潜⾎陽性だから尿管結⽯だろう ー 尿潜⾎の感度・特異度はいまいち！エコーで確認を！  • CTで⽯があるから尿管結⽯だろう  ー 痛みと⾒合う部位に⽯があるか？⾎管病変や後腹膜出⾎はないか？   

Take Home Message ー ERで「尿管結⽯？」って思ったら ー  1. 安易に決めつけるのはNG！ 2. エコーで”らしい”所⾒をチェック！ 3. 鑑別疾患を意識して, 重篤な疾患を ⾒逃すな！   

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